商業(yè)智能在醫(yī)保分析中的應(yīng)用
陸慧菁① 肖安②
① 廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，510260，廣州市海珠區(qū)昌崗東路250 號
② 廣州聲望健康信息咨詢有限公司，510000，廣州市海珠區(qū)曉港東一馬路14-16 號
摘 要 醫(yī)保業(yè)務(wù)是構(gòu)建和諧社會、和諧醫(yī)院的重要組成部分和依據(jù)，科學(xué)的、實(shí)時(shí)的醫(yī)保
信息分析是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)科學(xué)管理和決策的前提。在現(xiàn)有的軟硬件環(huán)境和醫(yī)保管理體制下,
特別是醫(yī)保數(shù)據(jù)的分散、不統(tǒng)一，為醫(yī)保制度的重要參與主體和執(zhí)行主體的醫(yī)院，如何實(shí)現(xiàn)
科學(xué)的、實(shí)時(shí)的醫(yī)保分析是一項(xiàng)重要課題和挑戰(zhàn)，本文以廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院為例，闡
述了利用現(xiàn)代商業(yè)智能系統(tǒng)對醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行深入分析，為醫(yī)保業(yè)務(wù)科學(xué)管理和決策提供智能
支持的可行性和科學(xué)性。
關(guān)鍵詞 商業(yè)智能 信息技術(shù) 醫(yī)保分析 醫(yī)院管理
1 問題的提出
隨著社會經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生的不斷發(fā)展，黨中央國務(wù)院和衛(wèi)生部等都提出，要
實(shí)現(xiàn)以人為本、以患者為中心，構(gòu)建和諧醫(yī)療、和諧醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)全民基本健康醫(yī)
療保障的目標(biāo)。醫(yī)保業(yè)務(wù)是國家和醫(yī)療衛(wèi)生體系聯(lián)合患者單位和個(gè)人實(shí)行的一項(xiàng)
重要舉措，是構(gòu)建和諧醫(yī)院的重要一環(huán)，醫(yī)院作為最重要的一個(gè)執(zhí)行主體，既要
從構(gòu)建和諧醫(yī)療環(huán)境等大局出發(fā)，盡量的提高患者的滿意度，給予患者充足的優(yōu)
質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；又要從和諧公平合理的角度出發(fā)，控制過度治療、控制醫(yī)保支出，
確保費(fèi)用收入上維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。同時(shí)，隨著醫(yī)療保障體制改革的深入，醫(yī)保
收入已經(jīng)成為各醫(yī)院收入來源的一個(gè)重要的組成部分，而醫(yī)療保障體制改革的重
點(diǎn)又是醫(yī)療費(fèi)用的控制，因此，醫(yī)院等醫(yī)療單位必須也有必要對醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行科
學(xué)的管理和決策。要做好醫(yī)保業(yè)務(wù)科學(xué)管理和決策，就必須做好醫(yī)保業(yè)務(wù)分析，
必須實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的院、科室、醫(yī)生三級管理和監(jiān)控體系，必須實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部數(shù)
據(jù)和外部社保中心數(shù)據(jù)的對接，必須實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)療信息的及時(shí)反映和監(jiān)控。
目前廣州醫(yī)保為了合理使用和控制醫(yī)保資金，對不同級別醫(yī)院的住院醫(yī)保病
人劃定一個(gè)平均定額。以一個(gè)醫(yī)保年度進(jìn)行核算，超出定額部分，由各醫(yī)院自行
負(fù)擔(dān)。因此醫(yī)院必須合理的運(yùn)用醫(yī)保政策才能在保證患者利益的前提下，避免醫(yī)
院的經(jīng)濟(jì)損失。所以，醫(yī)院需借助于現(xiàn)代高科技信息技術(shù)系統(tǒng)，對醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行
分析和管理。由于涉及到數(shù)據(jù)挖掘和分析，傳統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS（Hospital
Information System）不能完全滿足和實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)分析，也無法支持和滿足醫(yī)院
進(jìn)行醫(yī)保業(yè)務(wù)的科學(xué)管理和決策，因此有必要采用先進(jìn)的現(xiàn)代商業(yè)智能工具建立
一個(gè)醫(yī)保分析系統(tǒng)，以便向醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)、職能部門提供更全面、更系統(tǒng)、更實(shí)
用、更有科學(xué)依據(jù)的醫(yī)保分析服務(wù)。
2 解決思路
為了科學(xué)合理的管理廣州醫(yī)保病人的住院費(fèi)用，我院采用以天、月、季度三
種單位對每個(gè)科室、每個(gè)醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保患者費(fèi)用監(jiān)控。每天晚上用作業(yè)形式在
HIS 系統(tǒng)自動生成相關(guān)數(shù)據(jù)。然后由現(xiàn)代商業(yè)智能系統(tǒng)利用ETL（Extract
Transform and Load）功能，從醫(yī)院的HIS 系統(tǒng)的相應(yīng)表中抽取、清洗并整合相
關(guān)數(shù)據(jù)，以數(shù)據(jù)文件等方式輸出并存放；利用現(xiàn)代商業(yè)智能系統(tǒng)，對原醫(yī)院HIS
系統(tǒng)導(dǎo)出來的相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行自動的配備、核算和查找。自動形成規(guī)范的數(shù)據(jù)表
格并可以輸出，避免大量的數(shù)據(jù)配備、核算和查找 |
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