目 錄
醫(yī)院信息平臺 1
需求規(guī)格說明書 1
1 引言 10
1.1 目的 10
1.2 背景 10
1.3 術(shù)語與縮寫解釋 11
1.3.1 術(shù)語 11
1.3.2 縮略語 12
1.4 參考資料 13
2 平臺總體需求 15
2.1 平臺需求概述 15
2.1.1 實(shí)現(xiàn)全院級應(yīng)用系統(tǒng)互聯(lián)互通 15
2.1.2 形成全院級病人主索引 16
2.1.3 建立全院級電子病歷 16
2.1.4 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息資源的二次利用 16
2.1.5 實(shí)現(xiàn)區(qū)域平臺及外部系統(tǒng)的互聯(lián)互通 16
2.2 平臺架構(gòu)需求 17
2.2.1 醫(yī)院信息平臺總體框架 17
2.2.2 醫(yī)院信息平臺技術(shù)架構(gòu) 17
2.2.3 醫(yī)院信息交換層 18
2.2.3.1 醫(yī)院信息平臺資源層 18
2.2.3.2 醫(yī)院信息平臺與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的互聯(lián)互通 18
2.2.4 醫(yī)院信息平臺架構(gòu)需求 19
2.2.4.1 功能要求 19
2.2.4.2 交互信息的需求 19
2.2.4.3 集成能力的需求 19
2.3 平臺基本功能需求 20
2.3.1 基礎(chǔ)服務(wù)需求 20
2.3.1.1 基本要求 20
2.3.1.2 個人注冊服務(wù) 20
2.3.1.3 醫(yī)療衛(wèi)生人員注冊服務(wù) 20
2.3.1.4 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（科室）注冊 20
2.3.1.5 術(shù)語和字典注冊 21
2.3.2 電子病歷整合服務(wù)需求 21
2.3.2.1 就診服務(wù) 21
2.3.2.2 醫(yī)囑交互服務(wù) 21
2.3.2.3 申請單服務(wù) 21
2.3.2.4 預(yù)約信息服務(wù) 22
2.3.2.5 結(jié)果信息服務(wù) 22
2.3.3 電子病歷檔案服務(wù)需求 22
2.3.3.1 索引服務(wù) 22
2.3.3.2 存儲服務(wù) 22
2.3.4 醫(yī)院信息平臺與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的交互服務(wù)需求 23
2.3.4.1 基本要求 23
2.3.4.2 個人注冊服務(wù)調(diào)用 23
2.3.4.3 醫(yī)療衛(wèi)生人員注冊服務(wù)調(diào)用 23
2.3.4.4 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(科室)注冊服務(wù)調(diào)用 23
2.3.4.5 醫(yī)療衛(wèi)生術(shù)語注冊服務(wù)調(diào)用 23
2.3.4.6 健康檔案調(diào)閱服務(wù)調(diào)用 23
2.3.4.7 病歷文檔上傳服務(wù)調(diào)用 24
2.3.4.8 病歷數(shù)據(jù)查詢服務(wù)調(diào)用 24
2.4 信息資源需求 24
2.4.1 基礎(chǔ)信息庫 24
2.4.1.1 基本要求 24
2.4.1.2 患者基本信息庫 24
2.4.1.3 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員信息庫 24
2.4.1.4 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（科室）信息庫 24
2.4.1.5 術(shù)語和字典庫 25
2.4.2 臨床文檔庫 25
2.4.2.1 文檔存儲庫 25
2.4.2.2 文檔注冊庫 25
3 平臺功能服務(wù)詳細(xì)需求 26
3.1 基礎(chǔ)服務(wù) 26
3.1.1 個人注冊服務(wù) 26
3.1.1.1 個人身份注冊服務(wù) 26
3.1.1.2 個人基本信息查詢服務(wù) 27
3.1.2 醫(yī)療衛(wèi)生人員注冊 29
3.1.3 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(科室)注冊 30
3.1.4 術(shù)語和字典注冊 31
3.1.4.1 術(shù)語和字典注冊服務(wù) 31
3.1.4.2 術(shù)語和字典映射服務(wù) 32
3.2 電子病歷整合服務(wù) 34
3.2.1 就診信息服務(wù) 34
3.2.1.1 就診信息接收服務(wù) 34
3.2.1.2 就診信息訂閱服務(wù) 35
3.2.1.3 就診信息發(fā)布服務(wù) 36
3.2.1.4 就診查詢服務(wù) 37
3.2.2 醫(yī)囑信息服務(wù) 38
3.2.2.1 醫(yī)囑接收服務(wù) 38
3.2.2.2 醫(yī)囑訂閱服務(wù) 39
3.2.2.3 醫(yī)囑發(fā)布服務(wù) 40
3.2.2.4 醫(yī)囑查詢服務(wù) 41
3.2.3 申請單信息服務(wù) 42
3.2.3.1 申請單接收服務(wù) 42
3.2.3.2 申請單訂閱服務(wù) 44
3.2.3.3 申請單發(fā)布服務(wù) 45
3.2.3.4 申請單查詢服務(wù) 46
3.2.4 預(yù)約信息服務(wù) 47
3.2.4.1 預(yù)約排班信息接收服務(wù) 47
3.2.4.2 預(yù)約排班信息查詢服務(wù) 48
3.2.4.3 預(yù)約確認(rèn)服務(wù) 49
3.2.4.4 預(yù)約查詢服務(wù) 50
3.2.5 結(jié)果信息服務(wù) 51
3.2.5.1 結(jié)果信息接收服務(wù) 51
3.2.5.2 結(jié)果狀態(tài)查詢服務(wù) 52
3.2.5.3 結(jié)果信息查詢 53
3.2.5.4 結(jié)果信息發(fā)布服務(wù) 54
3.2.5.5 結(jié)果信息訂閱服務(wù) 55
3.3 電子病歷檔案服務(wù) 56
3.3.1 電子病歷文檔索引服務(wù) 56
3.3.1.1 文檔注冊服務(wù) 56
3.3.1.2 文檔檢索服務(wù) 57
3.3.2 電子病歷文檔存儲服務(wù) 58
3.3.2.1 電子病歷文檔接收服務(wù) 59
3.3.2.2 電子病歷文檔調(diào)閱服務(wù) 60
3.4 醫(yī)院信息平臺與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的交互服務(wù) 61
3.4.1 個人注冊服務(wù)調(diào)用 61
3.4.1.1 個人身份注冊服務(wù) 61
3.4.1.2 個人 ID 查詢服務(wù) 63
3.4.1.3 個人基本信息查詢服務(wù) 64
3.4.2 醫(yī)療衛(wèi)生人員注冊服務(wù)調(diào)用 65
3.4.3 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊服務(wù)調(diào)用 66
3.4.4 醫(yī)療衛(wèi)生術(shù)語注冊調(diào)用 67
3.4.4.1 注冊、更新及版本管理 67
3.4.4.2 術(shù)語和字典映射服務(wù)調(diào)用 68
3.4.5 健康檔案調(diào)閱服務(wù)調(diào)用 69
3.4.5.1 調(diào)閱預(yù)判服務(wù)調(diào)用 69
3.4.5.2 調(diào)閱展示服務(wù)調(diào)用 70
3.4.5.3 調(diào)閱目錄服務(wù)調(diào)用 71
3.4.5.4 摘要調(diào)閱服務(wù)調(diào)用 72
3.4.6 病歷文檔上傳服務(wù)調(diào)用 73
3.4.6.1 病歷文檔范圍 74
3.4.7 病歷數(shù)據(jù)查詢服務(wù)調(diào)用 74
4 平臺存儲數(shù)據(jù)集 76
4.1 ODS庫 76
4.1.1 基礎(chǔ)庫 76
4.1.1.1 HIS基礎(chǔ)庫 76
4.1.1.1.1 人員信息 77
4.1.1.1.2 組織機(jī)構(gòu)信息 78
4.1.1.1.3 病人登記信息表 78
4.1.1.1.4 藥品分類信息 79
4.1.1.1.5 藥品信息表 79
4.1.1.1.6 藥品規(guī)格 81
4.1.1.1.7 藥品單位表 82
4.1.1.1.8 醫(yī)保藥品關(guān)系表 82
4.1.1.1.9 藥房 83
4.1.1.1.10 庫房 84
4.1.1.1.11 藥品貨柜 84
4.1.1.1.12 藥品供應(yīng)商 85
4.1.1.1.13 門診發(fā)藥明細(xì)表 85
4.1.1.1.14 住院用藥明細(xì)表 87
4.1.1.1.15 藥品庫存表 88
4.1.1.1.16 收費(fèi)項目分類 89
4.1.1.1.17 收費(fèi)項目表 90
4.1.1.1.18 材料分類 90
4.1.1.1.19 材料信息表 91
4.1.1.1.20 病區(qū)定義表 91
4.1.1.1.21 費(fèi)用支付方式表 92
4.1.1.1.22 財務(wù)科目表 92
4.1.1.1.23 收費(fèi)信息表 93
4.1.1.1.24 PACS申請單 94
4.1.1.1.25 PACS申請項目 95
4.1.1.1.26 PACS申請單反饋表 96
4.1.1.1.27 PACS申請單反饋明細(xì)表 96
4.1.1.1.28 PACS檢查報告 97
4.1.1.1.29 PACS設(shè)備類型表 98
4.1.1.1.30 PACS檢查字典表 98
4.1.1.1.31 LIS檢驗申請單 99
4.1.1.1.32 LIS申請單項目 100
4.1.1.1.33 LIS申請單反饋表 100
4.1.1.1.34 LIS申請單反饋明細(xì) 101
4.1.1.1.35 LIS檢驗報告主表 101
4.1.1.1.36 LIS檢驗報告明細(xì)表 102
4.1.1.1.37 門診記錄表 103
4.1.1.1.38 住院記錄表 104
4.1.1.1.39 HIS確費(fèi)/退費(fèi)WEBSERVICE接口 104
4.1.1.1.40 醫(yī)技計費(fèi)WEBSERVICE接口 105
4.1.1.2 PACS基礎(chǔ)庫 105
4.1.1.2.1 病人登記信息表 105
4.1.1.2.2 PACS申請單 106
4.1.1.2.3 PACS申請項目 107
4.1.1.2.4 PACS申請單反饋表 108
4.1.1.2.5 PACS狀態(tài)反饋表 108
4.1.1.2.6 PACS檢查報告 109
4.1.1.2.7 組織機(jī)構(gòu)表 110
4.1.1.2.8 收費(fèi)項目分類表 110
4.1.1.2.9 收費(fèi)項目信息表 111
4.1.1.2.10 病區(qū)定義表 111
4.1.1.2.11 設(shè)備信息表 112
4.1.1.2.12 人員信息表 112
4.1.1.2.13 檢查字典表 113
4.1.1.2.14 設(shè)備類型表 113
4.1.1.3 LIS基礎(chǔ)庫 113
4.1.1.3.1 檢驗申請單 114
4.1.1.3.2 檢驗申請單項目 115
4.1.1.3.3 收費(fèi)項目類別 115
4.1.1.3.4 收費(fèi)項目表 116
4.1.1.3.5 檢驗報告主表 116
4.1.1.3.6 檢驗報告明細(xì)表 117
4.1.1.3.7 人員信息表 118
4.1.1.3.8 組織結(jié)構(gòu)表（科室表） 118
4.1.1.3.9 病區(qū)定義表 119
4.1.1.3.10 病人登記信息表 119
4.1.1.3.11 申請單反饋表 120
4.1.1.3.12 申請單反饋明細(xì) 120
4.1.1.4 HRP基礎(chǔ)庫 121
4.1.1.4.1 人員表 122
4.1.1.4.2 組織機(jī)構(gòu) 123
4.1.1.4.3 職位表 123
4.1.1.4.4 職稱表 124
4.1.1.4.5 材料分類 124
4.1.1.4.6 材料表 125
4.1.1.4.7 設(shè)備分類 125
4.1.1.4.8 設(shè)備表 126
4.1.1.4.9 門診收入 126
4.1.1.4.10 住院收入 128
4.1.1.4.11 藥品分類 130
4.1.1.4.12 藥品表 131
4.1.1.4.13 收費(fèi)項目分類 132
4.1.1.4.14 收費(fèi)項目表 133
4.1.2 業(yè)務(wù)庫 134
4.1.2.1 住院服務(wù) 134
4.1.2.1.1 住院機(jī)構(gòu)床位補(bǔ)充表 134
4.1.2.1.2 住院死亡記錄 134
4.1.2.1.3 住院癥狀 135
4.1.2.1.4 住院藥品補(bǔ)充表 136
4.1.2.1.5 住院診療臨床服務(wù)登記 136
4.1.2.1.6 住院診療入院診斷記錄 137
4.1.2.1.7 住院診療出院診斷記錄 138
4.1.2.1.8 住院診療手術(shù)記錄 139
4.1.2.1.9 住院診療放射治療記錄 139
4.1.2.1.10 住院診療用藥記錄 140
4.1.2.1.11 住院診療費(fèi)用結(jié)算 141
4.1.2.1.12 住院診療轉(zhuǎn)診記錄 142
4.1.2.1.13 住院診療輸血記錄 143
4.1.2.2 住院病案 144
4.1.2.2.1 住院患者疾病對照 144
4.1.2.2.2 住院病案手術(shù)記錄 144
4.1.2.2.3 住院病案診斷記錄 145
4.1.2.2.4 住院病案費(fèi)用結(jié)算 146
4.1.2.2.5 住院病案輸血記錄 147
4.1.2.2.6 住院病案首頁評估報告 147
4.1.2.3 門診服務(wù) 149
4.1.2.3.1 門急診癥狀（主訴） 149
4.1.2.3.2 門急診診療臨床服務(wù)登記 150
4.1.2.3.3 門急診診療手術(shù)記錄 151
4.1.2.3.4 門急診診療放射治療記錄 152
4.1.2.3.5 門急診診療死亡記錄 152
4.1.2.3.6 門急診診療用藥記錄 153
4.1.2.3.7 門急診診療診斷記錄 154
4.1.2.3.8 門急診診療費(fèi)用結(jié)算 155
4.1.2.3.9 門急診診療轉(zhuǎn)診記錄 155
4.1.2.3.10 門急診診療輸血記錄 156
4.1.2.3.11 醫(yī)生排班表 157
4.1.2.4 健康體檢 158
4.1.2.4.1 健康體檢體格檢查記錄 158
4.1.2.4.2 健康體檢登記 161
4.1.2.4.3 健康體檢評估報告 162
4.1.2.4.4 健康體檢診斷記錄 163
4.2 平臺標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集 165
4.2.1 基礎(chǔ)庫 165
4.2.1.1 人員數(shù)據(jù)集 165
4.2.1.2 機(jī)構(gòu)（科室）數(shù)據(jù)集 166
4.2.1.3 藥品數(shù)據(jù)集 167
4.2.1.4 收費(fèi)項目數(shù)據(jù)集 168
4.2.1.5 材料（醫(yī)療器械）數(shù)據(jù)集 169
4.2.1.6 設(shè)備數(shù)據(jù)集 170
4.2.2 病歷概要 171
4.2.2.1 患者基本信息子集 171
4.2.2.2 基本健康信息子集 174
4.2.2.3 衛(wèi)生事件摘要子集 178
4.2.2.4 醫(yī)療費(fèi)用記錄子集 184
4.2.3 門（急）診病歷 185
4.2.3.1 門（急）診病歷子集 185
4.2.3.2 急診留觀病歷子集 190
4.2.4 門（急）診處方 195
4.2.4.1 西藥處方子集 195
4.2.4.2 中藥處方子集 197
4.2.5 檢查檢驗記錄 200
4.2.5.1 檢查記錄子集 200
4.2.5.2 檢驗記錄子集 207
4.2.6 治療處置 212
4.2.6.1 一般治療處置記錄 212
4.2.6.1.1 治療記錄子集 212
4.2.6.1.2 一般手術(shù)記錄子集 218
4.2.6.1.3 麻醉術(shù)前訪視記錄子集 227
4.2.6.1.4 麻醉記錄子集 231
4.2.6.1.5 麻醉術(shù)后訪視記錄子集 237
4.2.6.1.6 輸血記錄子集 239
4.2.6.2 助產(chǎn)記錄 244
4.2.6.2.1 待產(chǎn)記錄子集 244
4.2.6.2.2 陰道分娩記錄子集 249
4.2.6.2.3 剖宮產(chǎn)記錄子集 258
4.2.7 護(hù)理 265
4.2.7.1 護(hù)理操作記錄 265
4.2.7.1.1 一般護(hù)理記錄子集 265
4.2.7.1.2 病重（病危）護(hù)理記錄子集 274
4.2.7.1.3 手術(shù)護(hù)理記錄子集 281
4.2.7.1.4 生命體征測量記錄子集 285
4.2.7.1.5 出入量記錄子集 288
4.2.7.1.6 高值耗材使用記錄子集 291
4.2.7.2 護(hù)理評估與計劃 293
4.2.7.2.1 入院評估子集 293
4.2.7.2.2 護(hù)理計劃子集 299
4.2.7.2.3 出院評估與指導(dǎo)子集 304
4.2.8 知情告知信息 306
4.2.8.1 手術(shù)同意書子集 306
4.2.8.2 麻醉知情同意書子集 310
4.2.8.3 輸血治療同意書子集 313
4.2.8.4 特殊檢查及特殊治療同意書子集 315
4.2.8.5 病危（重）通知書子集 317
4.2.8.6 其他知情告知同意書子集 320
4.2.9 住院病案首頁 322
4.2.9.1 住院病案首頁子集 322
4.2.9.2 中醫(yī)住院病案首頁子集 337
4.2.10 入院記錄 355
4.2.10.1 入院記錄子集 355
4.2.10.2 24小時內(nèi)入出院記錄子集 362
4.2.10.3 24小時內(nèi)入院死亡記錄子集 366
4.2.11 住院病程記錄 369
4.2.11.1 首次病程記錄子集 369
4.2.11.2 日常病程記錄子集 371
4.2.11.3 上級醫(yī)師查房記錄子集 373
4.2.11.4 疑難病例討論記錄子集 376
4.2.11.5 交接班記錄子集 378
4.2.11.6 轉(zhuǎn)科記錄子集 380
4.2.11.7 階段小結(jié)子集 382
4.2.11.8 搶救記錄子集 384
4.2.11.9 會診記錄子集 387
4.2.11.10 術(shù)前小結(jié)子集 389
4.2.11.11 術(shù)前討論子集 392
4.2.11.12 術(shù)后首次病程記錄子集 394
4.2.11.13 出院記錄子集 396
4.2.11.14 死亡記錄子集 399
4.2.11.15 死亡病例討論記錄子集 401
4.2.12 住院醫(yī)囑 403
4.2.12.1 住院醫(yī)囑子集 403
4.2.13 出院小結(jié) 406
4.2.13.1 出院小結(jié)子集 406
4.2.14 轉(zhuǎn)診（院）記錄 411
4.2.14.1 轉(zhuǎn)診（院）記錄子集 413
4.2.15 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息子集 415
5 性能需求 417
5.1 最小接入系統(tǒng)數(shù) 417
5.2 最小并發(fā)用戶數(shù) 417
5.3 基礎(chǔ)服務(wù)平均響應(yīng)時間 417
5.4 電子病歷整合服務(wù)平均響應(yīng)時間 417
5.5 電子病歷檔案服務(wù)平均響應(yīng)時間 418
5.6 網(wǎng)絡(luò)性能要求 418
1 引言
1.1 目的
本文檔明確定義了用戶對《醫(yī)院信息平臺》的業(yè)務(wù)需求，包括功能需求和非功能需求，是用戶進(jìn)行系統(tǒng)驗收、設(shè)計人員進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計和測試人員進(jìn)行系統(tǒng)測試的主要依據(jù)。預(yù)期讀者為：
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