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資源介紹 |
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目 錄
醫(yī)院信息平臺(tái) 1
需求規(guī)格說明書 1
1 引言 10
1.1 目的 10
1.2 背景 10
1.3 術(shù)語與縮寫解釋 11
1.3.1 術(shù)語 11
1.3.2 縮略語 12
1.4 參考資料 13
2 平臺(tái)總體需求 15
2.1 平臺(tái)需求概述 15
2.1.1 實(shí)現(xiàn)全院級(jí)應(yīng)用系統(tǒng)互聯(lián)互通 15
2.1.2 形成全院級(jí)病人主索引 16
2.1.3 建立全院級(jí)電子病歷 16
2.1.4 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息資源的二次利用 16
2.1.5 實(shí)現(xiàn)區(qū)域平臺(tái)及外部系統(tǒng)的互聯(lián)互通 16
2.2 平臺(tái)架構(gòu)需求 17
2.2.1 醫(yī)院信息平臺(tái)總體框架 17
2.2.2 醫(yī)院信息平臺(tái)技術(shù)架構(gòu) 17
2.2.3 醫(yī)院信息交換層 18
2.2.3.1 醫(yī)院信息平臺(tái)資源層 18
2.2.3.2 醫(yī)院信息平臺(tái)與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的互聯(lián)互通 18
2.2.4 醫(yī)院信息平臺(tái)架構(gòu)需求 19
2.2.4.1 功能要求 19
2.2.4.2 交互信息的需求 19
2.2.4.3 集成能力的需求 19
2.3 平臺(tái)基本功能需求 20
2.3.1 基礎(chǔ)服務(wù)需求 20
2.3.1.1 基本要求 20
2.3.1.2 個(gè)人注冊(cè)服務(wù) 20
2.3.1.3 醫(yī)療衛(wèi)生人員注冊(cè)服務(wù) 20
2.3.1.4 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（科室）注冊(cè) 20
2.3.1.5 術(shù)語和字典注冊(cè) 21
2.3.2 電子病歷整合服務(wù)需求 21
2.3.2.1 就診服務(wù) 21
2.3.2.2 醫(yī)囑交互服務(wù) 21
2.3.2.3 申請(qǐng)單服務(wù) 21
2.3.2.4 預(yù)約信息服務(wù) 22
2.3.2.5 結(jié)果信息服務(wù) 22
2.3.3 電子病歷檔案服務(wù)需求 22
2.3.3.1 索引服務(wù) 22
2.3.3.2 存儲(chǔ)服務(wù) 22
2.3.4 醫(yī)院信息平臺(tái)與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的交互服務(wù)需求 23
2.3.4.1 基本要求 23
2.3.4.2 個(gè)人注冊(cè)服務(wù)調(diào)用 23
2.3.4.3 醫(yī)療衛(wèi)生人員注冊(cè)服務(wù)調(diào)用 23
2.3.4.4 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(科室)注冊(cè)服務(wù)調(diào)用 23
2.3.4.5 醫(yī)療衛(wèi)生術(shù)語注冊(cè)服務(wù)調(diào)用 23
2.3.4.6 健康檔案調(diào)閱服務(wù)調(diào)用 23
2.3.4.7 病歷文檔上傳服務(wù)調(diào)用 24
2.3.4.8 病歷數(shù)據(jù)查詢服務(wù)調(diào)用 24
2.4 信息資源需求 24
2.4.1 基礎(chǔ)信息庫 24
2.4.1.1 基本要求 24
2.4.1.2 患者基本信息庫 24
2.4.1.3 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員信息庫 24
2.4.1.4 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（科室）信息庫 24
2.4.1.5 術(shù)語和字典庫 25
2.4.2 臨床文檔庫 25
2.4.2.1 文檔存儲(chǔ)庫 25
2.4.2.2 文檔注冊(cè)庫 25
3 平臺(tái)功能服務(wù)詳細(xì)需求 26
3.1 基礎(chǔ)服務(wù) 26
3.1.1 個(gè)人注冊(cè)服務(wù) 26
3.1.1.1 個(gè)人身份注冊(cè)服務(wù) 26
3.1.1.2 個(gè)人基本信息查詢服務(wù) 27
3.1.2 醫(yī)療衛(wèi)生人員注冊(cè) 29
3.1.3 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(科室)注冊(cè) 30
3.1.4 術(shù)語和字典注冊(cè) 31
3.1.4.1 術(shù)語和字典注冊(cè)服務(wù) 31
3.1.4.2 術(shù)語和字典映射服務(wù) 32
3.2 電子病歷整合服務(wù) 34
3.2.1 就診信息服務(wù) 34
3.2.1.1 就診信息接收服務(wù) 34
3.2.1.2 就診信息訂閱服務(wù) 35
3.2.1.3 就診信息發(fā)布服務(wù) 36
3.2.1.4 就診查詢服務(wù) 37
3.2.2 醫(yī)囑信息服務(wù) 38
3.2.2.1 醫(yī)囑接收服務(wù) 38
3.2.2.2 醫(yī)囑訂閱服務(wù) 39
3.2.2.3 醫(yī)囑發(fā)布服務(wù) 40
3.2.2.4 醫(yī)囑查詢服務(wù) 41
3.2.3 申請(qǐng)單信息服務(wù) 42
3.2.3.1 申請(qǐng)單接收服務(wù) 42
3.2.3.2 申請(qǐng)單訂閱服務(wù) 44
3.2.3.3 申請(qǐng)單發(fā)布服務(wù) 45
3.2.3.4 申請(qǐng)單查詢服務(wù) 46
3.2.4 預(yù)約信息服務(wù) 47
3.2.4.1 預(yù)約排班信息接收服務(wù) 47
3.2.4.2 預(yù)約排班信息查詢服務(wù) 48
3.2.4.3 預(yù)約確認(rèn)服務(wù) 49
3.2.4.4 預(yù)約查詢服務(wù) 50
3.2.5 結(jié)果信息服務(wù) 51
3.2.5.1 結(jié)果信息接收服務(wù) 51
3.2.5.2 結(jié)果狀態(tài)查詢服務(wù) 52
3.2.5.3 結(jié)果信息查詢 53
3.2.5.4 結(jié)果信息發(fā)布服務(wù) 54
3.2.5.5 結(jié)果信息訂閱服務(wù) 55
3.3 電子病歷檔案服務(wù) 56
3.3.1 電子病歷文檔索引服務(wù) 56
3.3.1.1 文檔注冊(cè)服務(wù) 56
3.3.1.2 文檔檢索服務(wù) 57
3.3.2 電子病歷文檔存儲(chǔ)服務(wù) 58
3.3.2.1 電子病歷文檔接收服務(wù) 59
3.3.2.2 電子病歷文檔調(diào)閱服務(wù) 60
3.4 醫(yī)院信息平臺(tái)與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的交互服務(wù) 61
3.4.1 個(gè)人注冊(cè)服務(wù)調(diào)用 61
3.4.1.1 個(gè)人身份注冊(cè)服務(wù) 61
3.4.1.2 個(gè)人 ID 查詢服務(wù) 63
3.4.1.3 個(gè)人基本信息查詢服務(wù) 64
3.4.2 醫(yī)療衛(wèi)生人員注冊(cè)服務(wù)調(diào)用 65
3.4.3 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)服務(wù)調(diào)用 66
3.4.4 醫(yī)療衛(wèi)生術(shù)語注冊(cè)調(diào)用 67
3.4.4.1 注冊(cè)、更新及版本管理 67
3.4.4.2 術(shù)語和字典映射服務(wù)調(diào)用 68
3.4.5 健康檔案調(diào)閱服務(wù)調(diào)用 69
3.4.5.1 調(diào)閱預(yù)判服務(wù)調(diào)用 69
3.4.5.2 調(diào)閱展示服務(wù)調(diào)用 70
3.4.5.3 調(diào)閱目錄服務(wù)調(diào)用 71
3.4.5.4 摘要調(diào)閱服務(wù)調(diào)用 72
3.4.6 病歷文檔上傳服務(wù)調(diào)用 73
3.4.6.1 病歷文檔范圍 74
3.4.7 病歷數(shù)據(jù)查詢服務(wù)調(diào)用 74
4 平臺(tái)存儲(chǔ)數(shù)據(jù)集 76
4.1 ODS庫 76
4.1.1 基礎(chǔ)庫 76
4.1.1.1 HIS基礎(chǔ)庫 76
4.1.1.1.1 人員信息 77
4.1.1.1.2 組織機(jī)構(gòu)信息 78
4.1.1.1.3 病人登記信息表 78
4.1.1.1.4 藥品分類信息 79
4.1.1.1.5 藥品信息表 79
4.1.1.1.6 藥品規(guī)格 81
4.1.1.1.7 藥品單位表 82
4.1.1.1.8 醫(yī)保藥品關(guān)系表 82
4.1.1.1.9 藥房 83
4.1.1.1.10 庫房 84
4.1.1.1.11 藥品貨柜 84
4.1.1.1.12 藥品供應(yīng)商 85
4.1.1.1.13 門診發(fā)藥明細(xì)表 85
4.1.1.1.14 住院用藥明細(xì)表 87
4.1.1.1.15 藥品庫存表 88
4.1.1.1.16 收費(fèi)項(xiàng)目分類 89
4.1.1.1.17 收費(fèi)項(xiàng)目表 90
4.1.1.1.18 材料分類 90
4.1.1.1.19 材料信息表 91
4.1.1.1.20 病區(qū)定義表 91
4.1.1.1.21 費(fèi)用支付方式表 92
4.1.1.1.22 財(cái)務(wù)科目表 92
4.1.1.1.23 收費(fèi)信息表 93
4.1.1.1.24 PACS申請(qǐng)單 94
4.1.1.1.25 PACS申請(qǐng)項(xiàng)目 95
4.1.1.1.26 PACS申請(qǐng)單反饋表 96
4.1.1.1.27 PACS申請(qǐng)單反饋明細(xì)表 96
4.1.1.1.28 PACS檢查報(bào)告 97
4.1.1.1.29 PACS設(shè)備類型表 98
4.1.1.1.30 PACS檢查字典表 98
4.1.1.1.31 LIS檢驗(yàn)申請(qǐng)單 99
4.1.1.1.32 LIS申請(qǐng)單項(xiàng)目 100
4.1.1.1.33 LIS申請(qǐng)單反饋表 100
4.1.1.1.34 LIS申請(qǐng)單反饋明細(xì) 101
4.1.1.1.35 LIS檢驗(yàn)報(bào)告主表 101
4.1.1.1.36 LIS檢驗(yàn)報(bào)告明細(xì)表 102
4.1.1.1.37 門診記錄表 103
4.1.1.1.38 住院記錄表 104
4.1.1.1.39 HIS確費(fèi)/退費(fèi)WEBSERVICE接口 104
4.1.1.1.40 醫(yī)技計(jì)費(fèi)WEBSERVICE接口 105
4.1.1.2 PACS基礎(chǔ)庫 105
4.1.1.2.1 病人登記信息表 105
4.1.1.2.2 PACS申請(qǐng)單 106
4.1.1.2.3 PACS申請(qǐng)項(xiàng)目 107
4.1.1.2.4 PACS申請(qǐng)單反饋表 108
4.1.1.2.5 PACS狀態(tài)反饋表 108
4.1.1.2.6 PACS檢查報(bào)告 109
4.1.1.2.7 組織機(jī)構(gòu)表 110
4.1.1.2.8 收費(fèi)項(xiàng)目分類表 110
4.1.1.2.9 收費(fèi)項(xiàng)目信息表 111
4.1.1.2.10 病區(qū)定義表 111
4.1.1.2.11 設(shè)備信息表 112
4.1.1.2.12 人員信息表 112
4.1.1.2.13 檢查字典表 113
4.1.1.2.14 設(shè)備類型表 113
4.1.1.3 LIS基礎(chǔ)庫 113
4.1.1.3.1 檢驗(yàn)申請(qǐng)單 114
4.1.1.3.2 檢驗(yàn)申請(qǐng)單項(xiàng)目 115
4.1.1.3.3 收費(fèi)項(xiàng)目類別 115
4.1.1.3.4 收費(fèi)項(xiàng)目表 116
4.1.1.3.5 檢驗(yàn)報(bào)告主表 116
4.1.1.3.6 檢驗(yàn)報(bào)告明細(xì)表 117
4.1.1.3.7 人員信息表 118
4.1.1.3.8 組織結(jié)構(gòu)表（科室表） 118
4.1.1.3.9 病區(qū)定義表 119
4.1.1.3.10 病人登記信息表 119
4.1.1.3.11 申請(qǐng)單反饋表 120
4.1.1.3.12 申請(qǐng)單反饋明細(xì) 120
4.1.1.4 HRP基礎(chǔ)庫 121
4.1.1.4.1 人員表 122
4.1.1.4.2 組織機(jī)構(gòu) 123
4.1.1.4.3 職位表 123
4.1.1.4.4 職稱表 124
4.1.1.4.5 材料分類 124
4.1.1.4.6 材料表 125
4.1.1.4.7 設(shè)備分類 125
4.1.1.4.8 設(shè)備表 126
4.1.1.4.9 門診收入 126
4.1.1.4.10 住院收入 128
4.1.1.4.11 藥品分類 130
4.1.1.4.12 藥品表 131
4.1.1.4.13 收費(fèi)項(xiàng)目分類 132
4.1.1.4.14 收費(fèi)項(xiàng)目表 133
4.1.2 業(yè)務(wù)庫 134
4.1.2.1 住院服務(wù) 134
4.1.2.1.1 住院機(jī)構(gòu)床位補(bǔ)充表 134
4.1.2.1.2 住院死亡記錄 134
4.1.2.1.3 住院癥狀 135
4.1.2.1.4 住院藥品補(bǔ)充表 136
4.1.2.1.5 住院診療臨床服務(wù)登記 136
4.1.2.1.6 住院診療入院診斷記錄 137
4.1.2.1.7 住院診療出院診斷記錄 138
4.1.2.1.8 住院診療手術(shù)記錄 139
4.1.2.1.9 住院診療放射治療記錄 139
4.1.2.1.10 住院診療用藥記錄 140
4.1.2.1.11 住院診療費(fèi)用結(jié)算 141
4.1.2.1.12 住院診療轉(zhuǎn)診記錄 142
4.1.2.1.13 住院診療輸血記錄 143
4.1.2.2 住院病案 144
4.1.2.2.1 住院患者疾病對(duì)照 144
4.1.2.2.2 住院病案手術(shù)記錄 144
4.1.2.2.3 住院病案診斷記錄 145
4.1.2.2.4 住院病案費(fèi)用結(jié)算 146
4.1.2.2.5 住院病案輸血記錄 147
4.1.2.2.6 住院病案首頁評(píng)估報(bào)告 147
4.1.2.3 門診服務(wù) 149
4.1.2.3.1 門急診癥狀（主訴） 149
4.1.2.3.2 門急診診療臨床服務(wù)登記 150
4.1.2.3.3 門急診診療手術(shù)記錄 151
4.1.2.3.4 門急診診療放射治療記錄 152
4.1.2.3.5 門急診診療死亡記錄 152
4.1.2.3.6 門急診診療用藥記錄 153
4.1.2.3.7 門急診診療診斷記錄 154
4.1.2.3.8 門急診診療費(fèi)用結(jié)算 155
4.1.2.3.9 門急診診療轉(zhuǎn)診記錄 155
4.1.2.3.10 門急診診療輸血記錄 156
4.1.2.3.11 醫(yī)生排班表 157
4.1.2.4 健康體檢 158
4.1.2.4.1 健康體檢體格檢查記錄 158
4.1.2.4.2 健康體檢登記 161
4.1.2.4.3 健康體檢評(píng)估報(bào)告 162
4.1.2.4.4 健康體檢診斷記錄 163
4.2 平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集 165
4.2.1 基礎(chǔ)庫 165
4.2.1.1 人員數(shù)據(jù)集 165
4.2.1.2 機(jī)構(gòu)（科室）數(shù)據(jù)集 166
4.2.1.3 藥品數(shù)據(jù)集 167
4.2.1.4 收費(fèi)項(xiàng)目數(shù)據(jù)集 168
4.2.1.5 材料（醫(yī)療器械）數(shù)據(jù)集 169
4.2.1.6 設(shè)備數(shù)據(jù)集 170
4.2.2 病歷概要 171
4.2.2.1 患者基本信息子集 171
4.2.2.2 基本健康信息子集 174
4.2.2.3 衛(wèi)生事件摘要子集 178
4.2.2.4 醫(yī)療費(fèi)用記錄子集 184
4.2.3 門（急）診病歷 185
4.2.3.1 門（急）診病歷子集 185
4.2.3.2 急診留觀病歷子集 190
4.2.4 門（急）診處方 195
4.2.4.1 西藥處方子集 195
4.2.4.2 中藥處方子集 197
4.2.5 檢查檢驗(yàn)記錄 200
4.2.5.1 檢查記錄子集 200
4.2.5.2 檢驗(yàn)記錄子集 207
4.2.6 治療處置 212
4.2.6.1 一般治療處置記錄 212
4.2.6.1.1 治療記錄子集 212
4.2.6.1.2 一般手術(shù)記錄子集 218
4.2.6.1.3 麻醉術(shù)前訪視記錄子集 227
4.2.6.1.4 麻醉記錄子集 231
4.2.6.1.5 麻醉術(shù)后訪視記錄子集 237
4.2.6.1.6 輸血記錄子集 239
4.2.6.2 助產(chǎn)記錄 244
4.2.6.2.1 待產(chǎn)記錄子集 244
4.2.6.2.2 陰道分娩記錄子集 249
4.2.6.2.3 剖宮產(chǎn)記錄子集 258
4.2.7 護(hù)理 265
4.2.7.1 護(hù)理操作記錄 265
4.2.7.1.1 一般護(hù)理記錄子集 265
4.2.7.1.2 病重（病危）護(hù)理記錄子集 274
4.2.7.1.3 手術(shù)護(hù)理記錄子集 281
4.2.7.1.4 生命體征測(cè)量記錄子集 285
4.2.7.1.5 出入量記錄子集 288
4.2.7.1.6 高值耗材使用記錄子集 291
4.2.7.2 護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃 293
4.2.7.2.1 入院評(píng)估子集 293
4.2.7.2.2 護(hù)理計(jì)劃子集 299
4.2.7.2.3 出院評(píng)估與指導(dǎo)子集 304
4.2.8 知情告知信息 306
4.2.8.1 手術(shù)同意書子集 306
4.2.8.2 麻醉知情同意書子集 310
4.2.8.3 輸血治療同意書子集 313
4.2.8.4 特殊檢查及特殊治療同意書子集 315
4.2.8.5 病危（重）通知書子集 317
4.2.8.6 其他知情告知同意書子集 320
4.2.9 住院病案首頁 322
4.2.9.1 住院病案首頁子集 322
4.2.9.2 中醫(yī)住院病案首頁子集 337
4.2.10 入院記錄 355
4.2.10.1 入院記錄子集 355
4.2.10.2 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄子集 362
4.2.10.3 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄子集 366
4.2.11 住院病程記錄 369
4.2.11.1 首次病程記錄子集 369
4.2.11.2 日常病程記錄子集 371
4.2.11.3 上級(jí)醫(yī)師查房記錄子集 373
4.2.11.4 疑難病例討論記錄子集 376
4.2.11.5 交接班記錄子集 378
4.2.11.6 轉(zhuǎn)科記錄子集 380
4.2.11.7 階段小結(jié)子集 382
4.2.11.8 搶救記錄子集 384
4.2.11.9 會(huì)診記錄子集 387
4.2.11.10 術(shù)前小結(jié)子集 389
4.2.11.11 術(shù)前討論子集 392
4.2.11.12 術(shù)后首次病程記錄子集 394
4.2.11.13 出院記錄子集 396
4.2.11.14 死亡記錄子集 399
4.2.11.15 死亡病例討論記錄子集 401
4.2.12 住院醫(yī)囑 403
4.2.12.1 住院醫(yī)囑子集 403
4.2.13 出院小結(jié) 406
4.2.13.1 出院小結(jié)子集 406
4.2.14 轉(zhuǎn)診（院）記錄 411
4.2.14.1 轉(zhuǎn)診（院）記錄子集 413
4.2.15 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息子集 415
5 性能需求 417
5.1 最小接入系統(tǒng)數(shù) 417
5.2 最小并發(fā)用戶數(shù) 417
5.3 基礎(chǔ)服務(wù)平均響應(yīng)時(shí)間 417
5.4 電子病歷整合服務(wù)平均響應(yīng)時(shí)間 417
5.5 電子病歷檔案服務(wù)平均響應(yīng)時(shí)間 418
5.6 網(wǎng)絡(luò)性能要求 418
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