醫(yī)療信息化五大建設(shè)熱點(diǎn)搶手
伴隨著新一輪醫(yī)療改革的啟動(dòng)，醫(yī)療信息化建設(shè)也呈現(xiàn)出一些新的熱點(diǎn)。
國(guó)家發(fā)改委《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》的推出，意味著承載國(guó)民福祉的醫(yī)療改革再次踏上征程。新醫(yī)改不僅明確了未來的目標(biāo)和方向，而且最為重要的是在每一個(gè)環(huán)節(jié)都對(duì)信息技術(shù)的應(yīng)用提出了更高的要求。
信息技術(shù)：醫(yī)改的助力者
在新醫(yī)改中提出的總體目標(biāo)是：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。政府主導(dǎo)、傾向基層、全民覆蓋、均等化、公益性成為了本次醫(yī)改的五個(gè)關(guān)鍵詞。同時(shí)完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和健全藥品供應(yīng)保障體系也是本次醫(yī)改的重點(diǎn)。
新醫(yī)改中提出了要通過信息化手段，建立共享服務(wù)，也就是要在醫(yī)療服務(wù)整個(gè)環(huán)節(jié)里協(xié)同和整合。由此不難發(fā)現(xiàn)信息技術(shù)的應(yīng)用將作為醫(yī)改的重要任務(wù)之一。
信息對(duì)于醫(yī)院服務(wù)，公共衛(wèi)生領(lǐng)域，藥品管理過程等環(huán)節(jié)都很重要。由于醫(yī)療服務(wù)這個(gè)行業(yè)本身的特點(diǎn)，信息技術(shù)應(yīng)用是可以延伸到非常高、非常深入的階段。我國(guó)公共衛(wèi)生和醫(yī)療體系正在處于變革的階段。
IBM 針對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)、CEO和CIO所做的一些調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們將對(duì)信息技術(shù)的需求擺在了整個(gè)業(yè)務(wù)變革中的首要位置，而且也對(duì)信息技術(shù)應(yīng)用提出了很高的期望。但是要實(shí)現(xiàn)這一問題，醫(yī)院不同部門的人關(guān)心不同的話題，比如有的人關(guān)心服務(wù)質(zhì)量，有的人關(guān)心服務(wù)成本，還有人關(guān)心對(duì)于建設(shè)和諧社會(huì)和造福群眾來說，能否提高我們老百姓的健康水平。
比如現(xiàn)在大醫(yī)院，幾乎所有的門診都是建立在電腦信息系統(tǒng)上，包括掛號(hào)、分診、劃價(jià)、取藥和辦理等一系列手續(xù)等。如果這個(gè)信息系統(tǒng)出現(xiàn)了問題，整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)作都會(huì)癱瘓。可想而知，由于醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，如果服務(wù)癱瘓，會(huì)產(chǎn)生非常嚴(yán)重的社會(huì)問題。由于醫(yī)院服務(wù)的復(fù)雜性，從國(guó)際、國(guó)內(nèi)來看，信息在醫(yī)療服務(wù)過程中的應(yīng)用都是遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于電信、金融和制造等行業(yè)，也滯后于政府的功能職能部門。
以病人為中心 實(shí)現(xiàn)三者平衡
簡(jiǎn)單來說，醫(yī)療改革中，所作的一切都是圍繞以病人為中心展開的，并又必須在服務(wù)成本、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)的可及性之間取得三者的平衡。也就是強(qiáng)調(diào)了以人為本的大原則，使醫(yī)療服務(wù)受眾，也就是使病患者能夠得到最好的醫(yī)療服務(wù)，解決長(zhǎng)久以來看病難、看病貴、看病煩的問題。
服務(wù)的可及性是指“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”，簡(jiǎn)單來說就是實(shí)現(xiàn)惠民和可及。醫(yī)改中強(qiáng)調(diào)了加快建立農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；同時(shí)完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，采取改善服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例等綜合措施，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。信息技術(shù)將在以上環(huán)節(jié)發(fā)揮重要作用。
從服務(wù)質(zhì)量角度來看，醫(yī)改中強(qiáng)調(diào)了所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都需要實(shí)施屬地化和全行業(yè)的管理，采取臨床服務(wù)、人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、設(shè)備支援等方式，幫助其提高醫(yī)療水平和服務(wù)能力。完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)并建立信息公開制度，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流。在這些環(huán)節(jié)，政府需要借助IT技術(shù)來監(jiān)管公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)信息互通。
在服務(wù)成本方面，醫(yī)改中提出要加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。建立國(guó)家基本藥物制度，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)院之間的醫(yī)療檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)。逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，使居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕。借助IT手段，可以使醫(yī)院系統(tǒng)進(jìn)行信息整合并建立連續(xù)的醫(yī)療健康記錄，讓百姓在沒有地域的限制下實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。
聚焦五大熱點(diǎn)
隨著新醫(yī)改的逐步推進(jìn)，醫(yī)療信息化建設(shè)也將迎來一個(gè)新的發(fā)展階段。具體而言，有五大領(lǐng)域?qū)⑹轻t(yī)療信息化建設(shè)的熱點(diǎn)：
IDN/IDS（Integrated Delivery Network/System，整合交付網(wǎng)絡(luò)/整合交付系統(tǒng)）。協(xié)同醫(yī)療延伸了中心或?qū)？漆t(yī)院的覆蓋范圍，增強(qiáng)了優(yōu)質(zhì)資源的可及性，從整體上降低了醫(yī)療服務(wù)的成本。而一定的治理規(guī)則，還可以漸次把協(xié)同成員的服務(wù)水平拉齊拉高。這樣，相同的患者體驗(yàn)可以有效地分流病源。IDN模式的主要挑戰(zhàn)來自質(zhì)量保障和財(cái)務(wù)分配模式。由于在協(xié)同過程中，并沒有發(fā)生醫(yī)療實(shí)體的產(chǎn)權(quán)合并，如何建立一套持久有效的管理、治療、收費(fèi)的治理模式，是IDN可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。
從服務(wù)整合的內(nèi)在規(guī)律來看，有兩種方案比較可行，一是所謂“垂直的”IDN，即一個(gè)綜合的中心醫(yī)院帶動(dòng)一批基礎(chǔ)和社區(qū)診所；二是專業(yè)職能（如放射、影像、化驗(yàn)、護(hù)理等）的集中化運(yùn)營(yíng)。在IDN模式下，轉(zhuǎn)診和檢驗(yàn)報(bào)告互認(rèn)等都成為很基礎(chǔ)的服務(wù)。
醫(yī)院資源規(guī)劃管理ERP（Enterprise Resource Planning）。有許多因素促使越來越多的院長(zhǎng)開始更加關(guān)注醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率，醫(yī)院和企業(yè)一樣也需要一套合用的資源規(guī)劃和管理系統(tǒng)。ERP的本質(zhì)是在產(chǎn)品/服務(wù)的形成過程中，監(jiān)督優(yōu)化人力/資金/物料等生產(chǎn)要素的使用情況。在醫(yī)院，從藥品器械的滯院和臨床損耗等成本費(fèi)用管理，到科室績(jī)效評(píng)估考核，乃至臨床路徑各個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)追蹤優(yōu)化等。ERP是一個(gè)有效的工具手段。
以信息技術(shù)手段推動(dòng)管理變革的挑戰(zhàn)主要來自臨床一線，習(xí)慣勢(shì)力和績(jī)效指標(biāo)的設(shè)計(jì)缺陷使ERP很難一下被廣泛接受。應(yīng)當(dāng)指出，傾聽科室的聲音并不一定意味著ERP是對(duì)現(xiàn)有體系的機(jī)械拷貝。ERP和HIS一樣，應(yīng)當(dāng)首先是變革的載體。
個(gè)人健康記錄PHR（Personal Health Record）/eHR/eMR。這是一個(gè)充斥著觀點(diǎn)和爭(zhēng)論的地方，背后有不同的角度和意圖，包括關(guān)注臨床輔助，關(guān)注預(yù)防醫(yī)學(xué)；關(guān)注費(fèi)用和健康統(tǒng)計(jì)；關(guān)注交換和互操作，關(guān)注標(biāo)準(zhǔn)和協(xié)議等。應(yīng)該說，有健康就要有健康檔案。這樣說是表示電子健康檔案和電子病歷對(duì)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的全覆蓋的重要性（這里甚至有一個(gè)社會(huì)認(rèn)知心理的問題。比如，說居民醫(yī)保全覆蓋，人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)，這是一回事。如果給每人發(fā)一張像銀行卡那樣的卡片，老百姓就會(huì)帶著它。還可以圍繞卡片開發(fā)許多衍生的應(yīng)用和服務(wù)。如果給大家人人建立一份健康檔案，并且可以在網(wǎng)絡(luò)上看到，可以在家里查詢，可以讓子女訪問。這樣的做法將推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的覆蓋面和覆蓋力度）。電子病歷是包括轉(zhuǎn)診在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新的基礎(chǔ)，是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，是醫(yī)院信息化向服務(wù)臨床過渡的必由之路。
HIMSS把電子病歷導(dǎo)入分為從0～7共計(jì)八個(gè)階段，可由此略窺其實(shí)現(xiàn)之路的漫長(zhǎng)。IBM在評(píng)估醫(yī)療信息化發(fā)展階段所采用的Prolink方法論也從信息模型、醫(yī)囑執(zhí)行情況、科室整合、醫(yī)藥整合、醫(yī)療醫(yī)政整合程度等循序漸進(jìn)地分析和理解電子病歷的實(shí)施路線。
電子病歷在醫(yī)院的挑戰(zhàn)包括如何認(rèn)識(shí)和評(píng)測(cè)ROI（投資回報(bào)率），如何開發(fā)方便醫(yī)師的CPOE（Computerlized Practitioner''s Order Entry），如何保護(hù)醫(yī)師的專有知識(shí)（電子病歷既包括病人的隱私，也包括醫(yī)師治療方案中可能涉及的專有知識(shí)），如何在大范圍內(nèi)整合信息來源等。
HIS（Hospital Information System,醫(yī)院信息系統(tǒng)）。HIS已經(jīng)成為大中型醫(yī)院的基本生產(chǎn)環(huán)境，可以說離開了HIS，醫(yī)院就不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。目前HIS的發(fā)展有以下的方向和挑戰(zhàn)。首先，實(shí)施HIS前，要梳理業(yè)務(wù)、服務(wù)和管理流程。還應(yīng)該拓展信息覆蓋范圍。如醫(yī)護(hù)工作站的廣泛使用實(shí)現(xiàn)從信息流的角度對(duì)于患者端到端的服務(wù)。其次，引入條碼和RFID等技術(shù)手段，使HIS具有醫(yī)政服務(wù)能力。再次，在工作流完整性。例如，建筑在SOA的企業(yè)服務(wù)總線ESB（Enterprise Service Bus）提供患者或病種的完整信息；在建立服務(wù)合規(guī)性，特別是診斷、用藥、治療、護(hù)理等各個(gè)環(huán)節(jié)的項(xiàng)目和計(jì)費(fèi)的規(guī)范性，符合醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的要求。最后，是基礎(chǔ)設(shè)施升級(jí)的問題。由于HIS在門診服務(wù)方面的重要性，醫(yī)院需要建立企業(yè)級(jí)計(jì)算環(huán)境，以抵抗大作業(yè)量對(duì)于系統(tǒng)的沖擊，保障HIS必要的穩(wěn)定安全。
數(shù)字化醫(yī)院。現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)和信息技術(shù)可以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加智能化。除了自動(dòng)化管理帶來的質(zhì)量和效率的提高以外，數(shù)字化醫(yī)院的主要價(jià)值還包括臨床路徑的優(yōu)化改造甚至是個(gè)性化調(diào)整，可以提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)，縮短滯院時(shí)間，和減少服務(wù)差錯(cuò)。而我們面臨的挑戰(zhàn)在于臨床、信息、基建三個(gè)部門的協(xié)作。在醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)階段，保障數(shù)字化醫(yī)院的設(shè)計(jì)和施工。
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