北京大學人民醫院的。
北京大學人民醫院
醫療知情同意書匯編
主編：王 杉 黎曉新
二零一零年三月
《醫 療 知 情 同 意 書 匯 編》 編委會
主 編：王 杉 黎曉新
編 委：（以章節先后為序）
何權瀛 高占成 王 俊 胡大一 湯楚中 張小明
劉玉蘭 魏 來 黃曉軍 紀立農 栗占國 高旭光
張慶俊 王 梅 王曉峰 魏麗惠 王建六 沈 浣
姜保國 呂厚山 郭 衛 劉海鷹 劉桂蘭 王少杰
張建中 楊拔賢 馮 藝 安友仲 冷希圣 朱繼業
葉穎江 黃 迅 楊德啟 黎曉新 余力生 高承志
馮國平 杜湘柯 伍少鵬 王 茜 田文沁 沈丹華
責任編輯：張海澄
法律顧問：崔振德
編 務：趙紅梅 鄧 芒 孫 薇 付 瑤
目 錄
第一篇 公共告知部分 1
1、入院須知 1
2、入院宣教 3
3、授權委托書 5
4、病危病重通知書 6
5、輸血/血液制品治療知情同意書 8
6、使用自費藥品和醫用耗材告知同意書 10
7、拒絕或放棄醫學治療告知書 11
8、自動出院或轉院告知書 13
9、勸阻住院患者外出告知書 15
10、尸體解剖告知書 16
第二篇 臨床分科部分 17
第一章 呼吸系統 17
第一節 呼吸系統通用知情同意書 17
1、肺癌化療知情同意書 17
第二節 呼吸科 19
1、CT/B超引導下穿刺肺活檢知情同意書 19
2、抗結核治療知情同意書 21
3、內科胸腔鏡手術知情同意書 23
第三節 胸外科 25
1、胸腺切除手術知情同意書 25
2、縱隔鏡手術知情同意書 27
3、胸腔鏡肺楔形切除或肺大皰切除術知情同意書 29
4、胸腔鏡肺切除或開胸肺切除手術知情同意書 31
5、食管切除手術知情同意書 34
6、手汗癥、頭汗癥、長QT綜合癥手術知情同意書 37
7、硬質氣管鏡手術知情同意書 40
8、胸腔閉式引流術知情同意書 43
第二章 循環系統 45
第一節 心內科 45
1、心臟電生理介入診療知情同意書 45
2、心導管診療知情同意書 48
3、心包穿刺檢查治療知情同意書 50
第二節 心外科 52
1、瓣膜心臟病手術知情同意書 52
2、冠狀動脈旁路移植術知情同意書 55
3、先天性心臟病手術知情同意書 58
4、心包疾患手術知情同意書 61
5、心臟異物探查知情同意書 63
6、心臟腫瘤手術知情同意書 65
第三節 血管外科 67
1、腸系膜上動脈切開取栓和/或內膜剝脫術知情同意書 67
2、大隱靜脈高位結扎剝脫術知情同意書 69
3、大隱靜脈激光治療術知情同意書 71
4、腹主動脈瘤切除、腹主動脈-雙側髂或股動脈人工血管搭橋術知情同意書 73
5、肱動脈/股動脈/腘動脈切開探查、取栓術知情同意書 75
6、股動脈-股動脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術知情同意書 77
7、股動脈-腘動脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術知情同意書 79
8、下肢截肢術知情同意書 81
9、頸動脈切開探查、硬化內膜剝脫術知情同意書 83
10、門靜脈-腔靜脈或腸系膜上靜脈-腔靜脈或脾靜脈-腎靜脈分流術/人工血管轉流術知情同意書 85
11、脾切除、脾-腎靜脈分流術（賁門周圍血管斷流術）知情同意書 87
12、人工血管切開探查、取栓術知情同意書 89
13、上肢動靜脈內瘺術（或人工血管內瘺）知情同意書 91
14、升主動脈、主動脈弓、降主動脈人工血管置換術，弓部分支動脈重建，備冠狀動脈重建、主動脈瓣置換術（體外循環下）知情同意書 93
15、體外循環輔助下布加綜合征根治術知情同意書 96
16、下腔靜脈腫物切除術（胸腹聯合切口）知情同意書 98
17、胸腹主動脈瘤切除、人工血管置換、內臟動脈重建術知情同意書 100
18、血管瘤（靜脈畸形）激光或硬化注射治療術知情同意書 102
19、血管瘤（靜脈畸形）切除術知情同意書 104
20、腋-腋動脈搭橋術知情同意書 106
第三章 消化系統 108
第一節 消化內科 108
1、胃鏡檢查知情同意書 108
2、腸鏡檢查知情同意書 110
3、彩超引導下肝組織穿刺活檢（肝囊腫酒精硬化治療）知情同意書 112
4、內鏡下擴張知情同意書 114
5、內鏡下食管胃靜脈曲張介入治療知情同意書 116
6、三腔二囊管置入術知情同意書 118
7、內鏡下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意書 120
8、診療ERCP知情同意書 122
9、內鏡下支架置入知情同意書 125
第二節 肝病科 127
1、腹水回輸知情同意書 127
2、人工肝血漿置換術知情同意書 129
3、經皮肝臟腫瘤射頻消融治療手術知情同意書 131
第四章 血液系統 133
1、AST患者血細胞分離機單采知情同意書 133
2、供者骨髓采集術知情同意書 135
3、供者血細胞分離機單采術知情同意書 137
4、供者凍存干細胞/淋巴細胞輸注知情同意書 139
5、骨髓及/或外周血造血干細胞移植(HSCT)患者知情同意書 141
6、自體外周干細胞動員，采集及凍存知情同意書 143
7、自體骨髓/外周血造血干細胞移植（AST）患者知情同意書 145
第五章 內分泌系統 147
1、糖尿病診療知情同意書 147
第六章 風濕免疫系統 150
1、關節腔穿刺術知情同意書 150
2、甲級強的松龍沖擊治療知情同意書 152
3、免疫凈化治療知情同意書 154
4、免疫抑制劑治療知情同意書 156
5、生物制劑治療知情同意書 158
6、組織活檢術知情同意書 160
第七章 神經系統 162
第一節 神經內科 162
1、周圍神經活檢知情同意書 162
2、骨骼肌活檢知情同意書 164
3、急性腦梗塞靜脈溶栓治療知情同意書 166
4、腦血管造影（DSA）知情同意書 168
5、錐顱血腫清除術知情同意書 170
第二節 神經外科 172
1、動脈瘤夾閉術知情同意書 172
2、開顱顱內腫瘤切除術知情同意書 174
第八章 泌尿與男性生殖系統 176
第一節 腎內科 176
1、腹膜透析知情同意書 176
2、腹透透析置管術知情同意書 178
3、連續性腎臟替代治療知情同意書 180
4、腎穿刺活檢術知情同意書 182
5、免疫抑制劑治療知情同意書 184
6、血漿置換知情同意書 186
7、血液透析知情同意書 188
第二節 泌尿外科 190
1、膀胱部分切除術知情同意書 190
2、膀胱鏡檢術知情同意書 192
3、膀胱全切輸尿管皮膚造口術知情同意書 194
4、膀胱全切原位膀胱術知情同意書 196
5、膀胱陰道瘺手術知情同意書 198
6、膀胱造瘺術知情同意書 200
7、包皮環切術知情同意書 202
8、恥骨上膀胱切開取石術知情同意書 204
9、恥骨上前列腺切除術知情同意書 206
10、腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術知情同意書 208
11、腹腔鏡前列腺癌根治術知情同意書 210
12、腹腔鏡腎部分切除術知情同意書 212
13、腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術知情同意書 214
14、睪丸根治性切除術知情同意書 216
15、睪丸扭轉探查手術知情同意書 218
16、活體取腎術知情同意書 220
17、經尿道膀胱頸切開術知情同意書 222
18、經尿道膀胱腫瘤電切術TURBT知情同意書 224
19、經尿道前列腺電切術知情同意書 226
20、經尿道液電碎石術知情同意書 228
21、經陰道尿道中段無張力吊帶懸吊術知情同意書 230
22、精索靜脈高位結扎術（經腹腔鏡）知情同意書 232
23、精索靜脈高位結扎術知情同意書 234
24、靜脈腎盂造影檢查知情同意書 236
25、腹腔鏡前列腺癌根治術知情同意書 238
26、腎癌根治術知情同意書 240
27、腎穿刺造瘺術知情同意書 242
28、腎囊腫開窗術知情同意書 244
29、腎盂逆行造影檢查知情同意書 246
30、雙側睪丸切除術知情同意書 248
31、同種異體腎移植術知情同意書 250
32、陰莖癌根治術知情同意書 252
33、陰莖部分切除術知情同意書 254
第九章 女性生殖系統 256
第一節 婦科 256
1、婦科檢查/治療知情同意書 256
2、婦科手術知情同意書 258
3、異位妊娠診療知情同意書 260
4、宮頸活組織檢查術知情同意書 263
5、診斷性刮宮術和分段診刮術知情同意書 265
6、婦科腫瘤化療知情同意書 267
第二節 產科 271
1、剖宮產知情同意書 271
2、臍靜脈穿刺術知情同意書 273
3、絨毛取材術知情同意書 275
4、產前血生化篩查知情同意書 277
5、新生兒聽力篩查知情同意書 278
6、羊膜腔穿刺術知情同意書 279
7、陰道分娩知情同意書 281
第三節 計劃生育科 284
1、放置宮內節育器手術知情同意書 284
2、宮腔鏡手術知情同意書 286
3、取出宮內節育器手術知情同意書 288
4、人工流產負壓吸引/鉗刮手術知情同意書 290
5、藥物流產知情同意書 292
6、中期妊娠引產手術知情同意書 294
第十章 骨骼系統 296
第一節 創傷骨科 296
1、肱骨近端骨折手術（包括內固定和肩關節置換）知情同意書 296
2、肱骨干骨折切開復位內固定術知情同意書 298
3、肱骨遠端骨折手術（包括內固定和肘關節置換）知情同意書 300
4、橈骨遠端骨折切開復位內固定術知情同意書 302
5、股骨粗隆間骨折手術知情同意書 304
6、股骨頸骨折空心釘內固定術知情同意書 306
7、股骨干骨折手術知情同意書 308
8、脛骨平臺骨折切開復位內固定術知情同意書 311
9、踝關節骨折切開復位內固定術知情同意書 314
10、脊柱壓縮骨折經皮穿刺椎體后凸成形術知情同意書 317
11、內固定取出術知情同意書 319
第二節 骨關節科 321
1、骨科有創檢查和治療知情同意書 321
2、關節鏡手術知情同意書 323
3、人工髖關節置換術知情同意書 325
4、人工髖關節翻修術知情同意書 327
5、人工全膝關節置換術知情同意書 329
6、人工全膝關節翻修術知情同意書 331
第三節 骨腫瘤科 333
1、骨盆腫瘤切除、人工假體重建術知情同意書 333
2、骶骨腫瘤切除、內固定術知情同意書 335
3、脊柱腫瘤切除、內固定術知情同意書 337
4、肢體腫瘤切除、重建術知情同意書 339
5、中心靜脈置管及化療知情同意書 341
第四節 脊柱外科 343
1、脊髓造影知情同意書 343
2、脊柱矯形手術知情同意書 345
3、頸椎前路手術知情同意書 348
4、頸椎后路手術知情同意書 351
5、胸椎后路手術知情同意書 354
6、腰椎后路手術知情同意書 356
7、經皮穿刺椎體成形術知情同意書 359
第十一章 兒科 361
1、抗胸腺細胞免疫球蛋白藥物治療知情同意書 361
2、早產兒病情與治療知情同意書 363
第十二章 中醫科 365
1、針刀閉合性手術知情同意書 365
第十三章 皮科 367
1、皮膚斑貼試驗知情同意書 367
2、二氧化碳激光治療知情同意書 369
3、紫外線治療知情同意書 371
4、冷凍/微波治療知情同意書 373
5、皮膚腫物切除術/組織活檢術知情同意書 375
6、激光脫毛知情同意書 377
7、激光美容治療知情同意書 379
第十四章 麻醉科 381
1、麻醉知情同意書 381
2、麻醉/輔助鎮靜知情同意書 384
第十五章 重癥醫學科（ICU） 386
1、入住重癥監護病房（ICU）知情同意書 386
2、血液凈化知情同意書 388
3、中心靜脈置管和血流動力學監測知情同意書 391
4、ICU患者使用一次性物品知情同意書 393
第十六章 普通外科 395
1、腹腔鏡手術知情同意書 395
2、LC知情同意書 397
3、膽管探查手術知情同意書 399
4、膽管系統手術知情同意書 402
5、腹膜后腫物手術知情同意書 405
6、部分肝臟切除手術知情同意書 407
7、肝臟手術知情同意書 411
8、肝臟移植手術知情同意書 415
9、門靜脈高壓癥手術知情同意書 418
10、疝手術知情同意書 420
11、胃十二指腸手術知情同意書 422
12、腸道手術知情同意書 425
13、結直腸手術知情同意書 427
14、闌尾手術知情同意書 429
15、胰腺癌手術知情同意書 431
16、脾手術知情同意書 434
17、甲狀腺手術知情同意書 436
18、乳腺手術知情同意書 439
第十七章 眼科 441
1、（早產兒）視網膜脫離復位術知情同意書 441
2、白內障人工晶體手術知情同意書 443
3、玻璃體黃斑牽引綜合征玻璃體切割手術知情同意書 445
4、視網膜血管疾病合并玻璃體出血、玻璃體切割手術知情同意書 447
5、黃斑部視網膜下出血玻璃體切割手術知情同意書 449
6、黃斑裂孔修復術知情同意書 451
7、黃斑前膜玻璃體切割手術知情同意書 453
8、角膜手術知情同意書 455
9、結膜手術知情同意書 457
10、淚道手術知情同意書 459
11、眼內腫瘤放射敷貼器近距局部放射治療知情同意書 461
12、青光眼手術知情同意書 463
13、視網膜脫離復位術知情同意書 465
14、眼外傷縫合術知情同意書 467
15、斜視矯正術知情同意書 469
16、上瞼下垂矯正手術知情同意書 471
17、眼外傷玻璃體手術知情同意書 473
18、早產兒視網膜病變激光或冷凍術知情同意書 475
19、準分子激光角膜屈光手術知情同意書 477
20、準分子激光治療性角膜切削手術知情同意書 479
21、經瞳孔溫熱治療(TTT)知情同意書 481
22、玻璃體腔注藥術（Avastin）手術知情同意書 484
23、熒光素眼底血管造影檢查知情同意書 486
24、視網膜裂孔激光治療知情同意書 488
25、視網膜血管疾病激光治療知情同意書 490
26、眼光動力治療（PDT）患者知情同意書 492
27、吲哚菁綠血管造影檢查知情同意書 494
28、玻璃體腔注射藥物（曲安奈德）手術知情同意書 496
第十八章 耳鼻喉科 498
1、鼻內窺鏡下鼻腔電凝止血術知情同意書 498
2、鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術知情同意書 500
3、鼻腔鼻竇良性腫物切除術知情同意書 502
4、鼻腔鼻竇內翻乳頭狀瘤切除術知情同意書 504
5、鼻腔淚囊吻合術知情同意書 506
6、鼻咽纖維血管瘤切除術知情同意書 508
7、鼻中隔偏曲矯正術知情同意書 510
8、扁桃體切除術知情同意書 512
9、電子耳蝸植入術知情同意書 514
10、懸雍垂咽腭成型術知情同意書 516
11、喉癌/下咽癌聯合根治術知情同意書 518
12、喉癌支撐喉鏡下激光手術知情同意書 520
13、頸部腫物切除術知情同意書 522
14、慢性鼻竇炎鼻息肉手術知情同意書 524
15、霉菌性鼻竇炎竇內病變去除術知情同意書 526
16、聲帶息肉或病變切除術知情同意書 528
17、外鼻腫物切除術知情同意書 530
18、腺樣體切除術知情同意書 532
19、慢性化膿性中耳炎手術知情同意書 534
第十九章 口腔科 536
1、拔牙手術知情同意書 536
2、牙周手術知情同意書 538
3、口腔正畸知情同意書 540
4、口腔科治療知情同意書 542
5、口腔種植修復治療知情同意書 544
第二十章 醫療美容科 546
1、醫療美容科手術知情同意書 546
2、瞼袋切除手術知情同意書 548
3、隆鼻手術知情同意書 550
4、隆頦手術知情同意書 552
5、內眥開大手術知情同意書 554
6、微創腋臭切除術知情同意書 556
7、脂肪抽吸手術知情同意書 558
8、腫物切除手術知情同意書 560
9、重瞼手術知情同意書 562
第二十一章 放射科 564
1、CT增強檢查知情同意書 564
2、MRI增強檢查知情同意書 566
3、放射科介入診療知情同意書 568
4、腎盂造影檢查知情同意書 571
第二十二章 放療科 573
1、放射治療知情同意書 573
第二十三章 核醫學科 575
1、131碘核素治療知情同意書 575
2、骨轉移瘤骨痛核素治療知情同意書 577
第二十四章 各科通用知情同意書 579
1、胸腔穿刺術知情同意書 579
2、腹腔穿刺術知情同意書 581
3、腰椎穿刺術知情同意書 583
4、腰椎穿刺及鞘內注射知情同意書 585
5、骨髓穿刺/活檢術知情同意書 587
6、肝臟穿刺術知情同意書 589
7、（ ）手術知情同意書 591
8、手術中冰凍切片檢查知情同意書 593
9、經外周置入的中心靜脈導管（PICC）術知情同意書 594
10、深靜脈置管術知情同意書 596
11、氣管插管和機械通氣知情同意書 598
12、氣管切開術知情同意書 600
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